公 衆 浴 場 営 業 停 止廃 止 届
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 届出者 氏名（名称及び代表者氏名） ○印
電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
区 分 □ 停止（□ 全部 □ 一部） □ 廃止
公 衆 浴 場
名 称
所在地
停 止 又 は 廃 止 理 由
停 止 期 間
年 月 日から
年 月 日まで
日間
公衆浴場営業停止・廃止届 公衆浴場業関係申請書() | いわき市役所
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